한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 현장수련활동 구비 서류 및 양식

이 름		발급 요청 자격	스포츠심리상담사 급
제출일	년 월 일

※ 이 목록표를 제출 서류의 표지로 사용해서 제출해 주세요.

♣ 다음 현장수련활동 인정 신청 관련 서류를 해당 양식 및 순서에 따라 제출해 주세요.

제출 서류 및 양식	분량	제출여부
1. [양식 1-1] 현장수련활동 계획서	해당 분량
2. [양식 1-2] 윤리강령 준수 서약서
3. 현장수련활동 요청 공문 또는 현장수련기관(장) 확인서	자유 양식 (참고용 별첨)
4. [양식 1-3] 현장수련활동 계획서 심의 결과 통보서	학회 별도의 양식
5. [양식 1-4] 현장수련활동 계획 변경 및 승인 요청서	계획변경신청자 해당
7. [양식 2] 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 자격심사 신청서
8. [양식 3] 스포츠심리상담 현장수련활동 슈퍼바이저 확인서(사례별)
9. [양식 4-1] 스포츠심리상담 현장수련활동 사례별 상세 기록지	총 ( )사례
10. [양식 4-2] 스포츠심리상담 현장수련활동 회기별 상세 기록지	총 ( )회기
11. [양식 4-3] 스포츠심리상담 심리측정 및 분석 기록지	총 ( )건
12. [양식 4-4] 스포츠심리상담 훈련 또는 시합 관찰 기록지	총 ( )건
13. [양식 5] 슈퍼비전 확인서
14. [양식 6] 슈퍼바이저 활동신청서
14. [양식 7] 학술행사 참가 및 사례발표 확인서	총 ( )시간 참가 사례발표 총 ( )건
15. 1급 스포츠심리상담사 자격증 소지자 2인의 추천서	자유 양식
기타 제출 자료를 적어 주세요.

한국스포츠심리학회 2021년 8월 개정

[양식 1-1] 현장수련활동 계획서
성 명			연 령			성 별
현 소 속					수련급			급
예 정 기 간	년 월 부터 년 월 까지				총 수련 예정 시간			시간
개 요	대상자	개인 참가자
		팀 참가자
	활동 기간 및 장소	개인 참가자
		팀 참가자
	기관장 및 대표 책임자의 성명 연락처	개인 참가자
		팀 참가자
	슈퍼바이저의 성명 소속 연락처
	슈퍼바이저 확인			(슈퍼바이저 사진, 슈퍼바이저와 활동 사진)			(인)
				(슈퍼바이저 사진, 슈퍼바이저와 활동 사진)			(인)
* 현장수련활동 계획서 심의 결과 통보 이후를 기준으로 활동 계획(기간 및 인정시간)을 수립하시오. * 1급은 총 200시간 이상(슈퍼비전 10회 이상 포함), 2급은 총 140시간 이상(슈퍼비전 7회 이상 포함)으로 계획되어야 함. * 현장수련활동의 목적과 필요성, 세부 현장수련 활동 계획(활동 대상자, 수행 과정 및 절차, 세부 수행 방법, 일시 및 장소 등), 기대 효과 등을 1급은 5매 내외, 2급은 3매 내외로 작성하시오(개인과 팀 스포츠종목 참가자를 각각 구분하여 작성).

[양식 1-2] 윤리강령 준수 서약서
신청인	성 명			성 별
	생년월일			연 령
	현 소 속
	수련급	급	연수 이수		20 년 월
슈퍼바이저	성 명		현 소 속
	자격	급	연락처
본인은 스포츠심리상담사 자격취득에 필요한 현장수련활동과 관련하여 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 윤리강령과 현장수련 시행세칙(윤리규정 준수)을 준수할 것을 서약합니다. ※ 학회 홈페이지 내 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 윤리강령, 현장수련 시행세칙 참조 20 년 월 일 한국스포츠심리학회장 한국스포츠심리학회 자격관리위원장 귀하

현 장 수 련 기 관 확 인 서
본 기관은 아래와 같은 내용으로 스포츠심리상담사 현장수련을 확인함.
신 청 자
기 관 명
주 소
기관장 또는 대표소속장		연 락 처
종목(여러종목 가능)		예상기간
20 년 월 일 신 청 자 : (인) 담 당 자 : (인)

학생선수 현장수련활동 (감독/학부모) 동의서
000 학생선수의 지도자/학부모 본인은 아래와 같은 내용으로 000 학생선수의 스포츠심리상담사 현장수련활동 상담 진행을 확인함.
신 청 자
학생선수		연 락 처
감독/학부모		연 락 처
종목(여러종목 가능)		예상기간
20 년 월 일 신 청 자 : (인) 감독 / 학부모 : (인)

[양식 1-4]

성 명		성별		수련급	급
현 소 속			계획서 신청 및 승일인	년 월
● 계획 변경 사유 및 내용(대상자, 활동기간, 총 수련기간, 수련기관, 슈퍼바이져 등의 변경내용을 자세히 기술하시오)
● 변경에 따른 세부 계획서(총 수련 예정시간을 반드시 포함하여 변경된 내용을 구체적으로 기술하시오)

현장수련활동 계획 변경 및 승인 요청서

신청자:                  (인)

슈퍼바이져:               (인)

20     년    월     일

한국스포츠심리학회장

한국스포츠심리학회 자격관리위원장 귀하

[양식 2]

* 학회기록(신청자는 기재하지 마시오)

*자격번호		*제출서류
*자격등급		*인준결과

한국스포츠심리학회   급 스포츠심리상담사 자격심사신청서

♣ 인적사항 및 연락처

성 명	한글(한자): ( )				영문:			성별	남 · 여
	생년월일		년 월 일 (만 세)
자택주소	(우편번호: - )
소속기관주소	(우편번호: - )
소속기관명				소속부서			직위
전화·팩스	직장전화	( ) -			휴대전화	( ) -
	자택전화	( ) -			e-mail

♣ 학력

학 위	대 학	학 과	전 공	졸업·재학 년월
학 사				· · 졸업
석 사				· · 재학 ·수료 · 졸업
박 사				· · 재학 · 수료 · 졸업

♣ 주요 경력

기 간	직 위 및 활 동 내 용

♣ 관련 자격증

	자격증 명칭	발급기관	취득일	유효기간
1	( 급)
2	( 급)
3	( 급)

별첨: 현장수련 활동인정 신청 제출서류

[양식 3] 스포츠심리상담 현장수련 슈퍼바이저 확인서(사례별)
신청인							수련급		급	소속
대 상
총 현장수련기간
활 동 목 표
슈퍼바이저				성명: 소속: 자격등급: 연락처:
	사례	년 월 일		장 소	주요 내용						인정요청시간	슈퍼바이저	서명
① 심리훈련 및 상담	1
	2
	3
	4
	5
								승인요청시간
② 심리측정및 분석	1
	2
	3
								승인요청시간
③ 훈련 및 시합 관찰	1
	2
	3
								승인요청시간
								총 승인요청시간

※주의: 사례별로 작성합니다. ‘현장수련 시간인정 기준표’에 따라 승인요청시간을 표시하세요.

[양식 4-1] 스포츠심리상담 현장수련 사례별 상세 기록지
사례번호		상담기관 및 장소
대상 인적사항
상담기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지		총 상담횟수		총 회
주호소문제
상담목표
상담과정 및 내용
평 가
기록자 성명: 소속: 수련급: 스포츠심리상담사 급
* 사례번호: 사례가 다수일 경우 사례별로 일련 번호 또는 기호 부여 예) 01, A * 대상 인적사항: 예) 중학교 3학년 테니스 선수(여)

[양식 4-2] 스포츠심리상담 현장수련 회기별 상세 기록지
사례번호	예) 1-3(1번 사례에 대한 3회기)	상담기관 및 장소
대상 인적사항
상담일시			상담회기	회
주호소문제
상담목표 및전략
상담과정 및 내용
평 가
추후상담계획

[양식 4-3] 스포츠심리상담 심리측정 및 분석 기록지
사례번호	예) 1-3(1번 사례에 대한 세 번째 측정 및 분석)	장 소
대상 인적사항
측정일시		인정 요구시간	시간
측정도구
측정분석 내 용
심리훈련 및 상담 활용방안
기록자 성명: 소속: 수련급: 스포츠심리상담사 급

[양식 4-4] 스포츠심리상담 훈련 또는 시합 관찰 기록지
사례번호	예) 1-3(1번 사례에 대한 세 번째 관찰)	관찰 장소
관찰대상
관찰일시		인정요구시간		시간
관 찰 내 용
심리훈련 및 상담활용방안
기록자 성명: 소속: 수련급: 스포츠심리상담사 급

[양식 5] 슈퍼비전 확인서
상담 및 심리기술훈련 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
슈퍼비전 일시 및 장소	년 월 일 ( )
슈퍼비전 회기	현재 총 회 중 회기
슈퍼바이저의 슈퍼비전 활동 인정 시간		총 시간
내용
슈퍼바이저 의견
슈퍼비전 실행계획
슈퍼바이저 성명 (서명)

[양식 6] 스포츠심리상담사 슈퍼바이저 활동 신청서
□ 이 름
□ 소 속
□ 핸드폰 / 이메일
□ 학 위 / 전 공
□ 보유 자격증	□ 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 1급 □ 기타 심리상담사 ( )
□ 스포츠심리상담 경력
□ 슈퍼비전 경력
상기인은 한국스포츠심리학회의 스포츠심리상담사 현장수련을 위한 슈퍼바이저 활동을 하고자 이에 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 한국스포츠심리학회 한국스포츠심리상담사 자격관리위원장 귀하

[양식 7] 학술행사 참가 및 사례발표 확인서
신청인	성 명				성 별
	생년월일	년 월 일			연 령
	현 소 속
	수련급	급		연수 이수			년 월
학회 학술행사 참가시간 (승인 소모임 활동시간 포함)	학술행사명		참가 기간 및 장소			인정시간			확인 (학회사무국)
◉ 사례발표 1. □ 발표 주제: □ 발표일자: □ 사례발표를 한 학술행사: □ 장소: □ 사례발표 증빙자료: 첨부(학술행사 정보와 학술행사 전체 프로그램이 나타나는 증빙) ◉ 사례발표 2. □ 발표 주제: □ 발표일자: □ 사례발표를 한 학술행사: □ 장소: □ 사례발표 증빙자료: 첨부(학술행사 정보와 학술행사 전체 프로그램이 나타나는 증빙)

1급 스포츠심리상담사 자격증 소지자 추천서
신청인	성명		성별
	소속		수련 급수
추천인	성명		소속
추천사유
	20 년 월 일 신 청 자: 추 천 인: